门诊看病能报销啦！郑州职工医保明天迎来“大变革”！

来源: www.henan100.com

顶端新闻·河南商报记者 杨雪情 实习生 李佳子

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署，也是落实郑州市深化医疗保障制度改革的一项重要工作安排。近日，郑州市人民政府印发了《郑州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(试行)》(以下简称《实施细则》)，自2022年7月1日起施行。

《实施细则》适用于哪些人员?哪些部门负责组织实施?个人账户的使用范围包括哪些?普通门诊统筹保障待遇具体如何?顶端新闻·河南商报记者就大家关心的问题进行了具体梳理。

背景：个人账户的局限性逐步凸显

郑州市职工医保从2001年制度建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。

但随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的用不完。

2021年4月13日，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确提出增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等重点改革措施。2022年2月15日，河南省人民政府办公厅印发《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，要求各省辖市人民政府统筹安排，科学决策。

创新：门诊看病能报销，个人账户的钱可支付家人看病费用

既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有。《实施细则》完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

在个人账户管理方面，对个人账户计入办法进行了改革，明确了个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及个人账户资金结转使用和继承的具体情况。

在门诊共济保障待遇方面，调整职工医保统筹基金和个人账户结构，明确了普通门诊统筹保障待遇、参保人员身份和年龄变更时调整相关待遇的时限和办法，以及参保人员在普通门诊就医统筹基金不予支付的几种具体情况。

在医疗服务与就医管理方面，强调了参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊就医，可直接进行医保结算。对持续推进普通门诊和门诊慢特病异地就医直接结算提出要求，明确在非医保定点医疗机构和未通过医保信息系统直接结算的门诊医疗费用医保统筹基金不予支付。享受门诊慢特病待遇和门诊特药待遇的人员，凭定点医疗机构开具处方，在处方共享定点零售药店购买的治疗门诊慢特病药品费用或门诊特药费用，统筹基金按规定标准予以支付。参保人员在定点零售药店的其他购药费用，暂不纳入普通门诊统筹支付范围。在健全与门诊共济保障相适应的付费方式上，根据医疗机构级别和医疗服务特点，提出了不同的付费方式模式。

在医疗费用结算方面，明确了参保人员、定点医药机构和医保经办机构关于对医疗费用结算的办法和时限。

解读：市民关注的多项问题，细则中有着具体说法

《实施细则》出台后，针对市民关注的多项问题，顶端新闻·河南商报记者进行了具体梳理。

问：《实施细则》适用于哪些人员?哪些部门负责组织实施?

答： 适用于郑州市职工医保全体参保人员。

郑州市医疗保障行政部门负责职工医保门诊共济保障工作的组织实施，医疗保障经办机构负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等经办工作。

问：改革职工医保个人账户计入办法具体是什么?

答： (一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;

(二)灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金;

(三)退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为95元。

问：个人账户的使用范围包括哪些?

答： 个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

需要提醒的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

问：个人账户资金怎么结转使用和继承?

答： 职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转，不具备转移条件的，也可将个人账户余额一次性返还给本人;参保人员死亡时，其个人账户结余资金可一次性拨付给合法继承人。

问：普通门诊统筹保障待遇具体如何?

答： 参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。

(一)普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。

(二)在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1800元、2300元，2022年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

(三)起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55%，在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%;在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

问：参保人员身份和年龄变更时相关待遇怎么调整?

答： 参保人员办理基本医保在职转退休手续的，从办理次月起，变更个人账户计入办法、普通门诊统筹待遇标准，一个参保年度内既往已享受普通门诊统筹合并计算支付限额。

按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，享受普通门诊统筹待遇。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，在职职工在三级定点医疗机构门诊就医支付比例为55%，在二级和一级定点医疗机构门诊就医支付比例为60%，在乡镇卫生院及社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%，退休人员的支付比例在此基础上提高10个百分点。

问：什么情况下参保人员在普通门诊就医统筹基金不予支付?

答： 参保人员住院治疗期间，不得同时享受门诊统筹待遇。

参保人员个人负担的普通门诊费用不纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助范围。

未按时足额缴纳职工医保费的人员，补交欠费的，欠费期内发生的门诊费用，统筹基金不予支付。

特困企业经医保经办机构确认并签订协议，职工医保费按本单位月缴费基数5.6%缴纳的，职工个人不缴费，在职职工不划个人账户且不享受门诊统筹待遇;已符合享受退休人员职工医保待遇条件的退休人员，按规定划入个人账户并享受门诊统筹待遇。特困企业可提出申请，按正常征收比例缴费的，在职职工享受门诊统筹待遇。

问：参保人员、定点医药机构和医保经办机构对医疗费用怎么结算?

答： 参保人员在本统筹区内的门诊统筹定点医药机构就医，应由个人负担的部分，由个人与医疗机构直接结清;应该由个人账户支付的，由定点医疗机构记账，医保经办机构每月与定点医疗机构全额结算;应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账，医保经办机构每月与定点医疗机构结算一次，按统筹基金应支付额的90%拨付，预留10%的年度质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。