理性看待控制“药占比”
如果总体费用不得上升，药占比要下来了，医疗服务价格上去了，这对医院绝对是一个极大的挑战！
广东医改历来受到国人关注。近日《广东省城市公立医院综合改革的实施意见》出台，有人觉得没有新意，但我已听到急速的脚步声。
2009年开始的“三年医改试点”实际上一直没有结束，广东提出8年后(到2017年)全省城市公立医院综合改革将全面推开，这才是“总攻”的号角。一个与中央统一的脚步从此迈出：“总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下”。其中也要求到2017年，试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%以下。
大家对“药占比”早已不陌生，它是一种管理的手段，是各级卫生计生行政部门考核医院的重要指标，也是衡量医院综合管理水平的核心要素。医改6年，医疗费用的不断上涨，虽然没有说“药占比”是罪魁祸首，但总寄希望通过“药占比”来控制总费用，却没有从合理用药上做文章，比如“禁止在门诊输液”为的是合理使用抗生素，但是为什么只禁止门诊输液呢？或许有人又会说，这是为了控制医药费，尤其是门诊的费用。实际上控制药占比这么久了，医药费如何呢？我想大家心里都很清楚。
我省的《实施意见》提出“试点城市要在2015年12月前制定公立医院医疗服务价格改革方案”，已经给“久而未决”的医疗服务价格改革提出了一个明确的时间表，从时间上来给各级政府极大的挑战，而战术上，“合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”确实是一个技术活，“牵一发而动全身”。如果要保持现在的“开药水平”使药占比降到30%以下，对于院长们来说绝不是什么难事；如果总体费用不得上升，药占比要下来了，医疗服务价格上去了，这对医院绝对是一个极大的挑战！
大家知道，要取消“以药养医”的根本抓手在于药品合理定价及如何认识与调整“药品虚高作价”。如果仅通过“零加成”或者“招标”来控制“合理用药”，这样的医疗服务价格改革估计也难以一步到位，更难真实地制定出体现诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。退一步来讲，医院零加成提供药品给患者，也没有使药品费用降多少，从最基本的成本核算原则来说，医院是处于“亏本卖药”，就会造成“以医养药”，或“以×养×”。这种“十个药煲九个盖”的政策是难以持久。最简单地计算，医院的药师的成本也得核算呀！原来设想的药事服务费用只是药事管理的成本，而非医生的技术服务。
《实施意见》提出，医院因取消药品加成减少的合理收入(含药品贮藏、保管、损耗等费用)，按照调整医疗服务价格补偿80%，财政专项补偿10%，医院自我消化10%的原则进行补偿。可从过去几年试点地区的情况看，相当的地方政府也未能真正将10%的财政专项补偿补偿到位，不少医院还是靠自我消化解决取消药品加成所带来的“损失”。如果再照这样下去，城市公立医院情何以堪？再者，公立医院改革之下，控制公立医院规模扩张，加之推行分级诊疗，医院的门诊量会下降等等，都影响到药品的使用。如果医疗服务价格不提升，或是提升的幅度不足以弥补这些改革带来的“损失”，恐怕有些医院会雪上加霜。那么，这样的改革肯定会挫伤医改中的核心要素——医院和医生的积极性，控制药占比的要求也就很难真正落实到位，合理用药也就只能成为“远”景了。
其实，早在2009年，新医改方案就提到“基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务成本和技术劳务价值”，但这么多年过去了，医疗服务价格调整迟迟未能落地。现在，《实施意见》明确了公立医院医疗服务价格改革方案的时间表，给医院和医生带来了希望。究竟医疗服务价格改革方案如何，我们拭目以待！
我认为，《实施意见》所提到的“在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗和检验项目价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”，也就是业内所说的“三降一升”，如果在不提高医疗费用的前提下，医疗服务价格改革方案能够做到结构调整，就是好事。
很可惜，现在医院的收费基本都是在模糊数学状态的“定价”，政府对医疗服务价格进行改革，首先就要对医院的成本进行全面的核算，包括房屋折旧、医疗设备维护、医院感染控制、医院信息化建设、人员培养、人力资源成本、后勤供应等等。之后就要考虑一系列问题，比如提高医疗服务价格能否弥补“三降”所带来的收入的减少？维持医院正常运转的开支从哪来？如果不能弥补，那么医院的收费价格不可能降低，只会略有增加。因为过去是药品虚高作价、药品加成以及耗材的高额利润解决医院很大一部分的开支。如果取消药品加成，药事管理成本、药品储存管理成本也都要进行成本核算。
医改提出价格理顺，首先要做的是医院运行成本的核算，做到不“以×养×”，其次给医生的价值定好价，让医生不管在什么级别的医院都可以体现其同等的价值，发挥同等的作用。也就是从根本上切断“利益链”，改变“上有政策下有对策”的尴尬局面。廖新波(广东省卫计委巡视员网名：医生哥波子）