安阳华诚特钢“1.25”较大起重伤害事故调查报告

2015年1月25日9时20分左右，安阳华诚特钢有限公司发生一起较大起重伤害事故，造成3人死亡2人受伤，直接经济损失430万元。

事故发生后，华诚特钢有限公司上报伤亡人数为2死2伤。安阳县政府成立了由县住建部门牵头的事故调查组，对事故进行了调查。4月10日，国务院安委办有关人员根据国务院领导批示，对中央人民广播电台记者反映华诚特钢“1·25”涉嫌谎报死亡人数问题进行了核查，确认死亡人数3人。4月15日，国务院安委办发函要求我省提级调查。按照国务院安委办通知要求，省政府成立由省安全监管、监察、公安、住建、质监、总工会和安阳市政府组成，并邀请省检察院参加的事故调查组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位情况

1. 安阳华诚特钢有限公司

安阳华诚特钢有限公司（以下简称华诚特钢）为有限责任公司，法定代表人李章成。公司地址：安阳县蒋村镇东蒋村，工商注册号：410522110000778（1-1），注册资本：捌仟伍佰万圆整，成立日期2004年10月20日，营业期限：2007年10月26日至2017年10月26日。经营范围：生产销售钢坯、钢材。该公司始建于2003年11月，2004年12月建成投产，现有员工1800人。年炼铁生产能力100万吨，炼钢生产能力100万吨，轧材40万吨。

2. 河南恒丰钢结构工程有限公司

河南恒丰钢结构工程有限公司（以下简称恒丰公司，原名称安阳恒兴钢结构有限公司）为有限责任公司，法定代表人郭洪涛。公司地址：安阳市北关区北外环中段路北，工商注册号：410503010015865（1-1），注册资本：伍仟万圆整，营业期限：2012年10月22日至2022年10月21日。经营范围：彩钢瓦、钢结构部件的加工、安装；网架、钢材、建材、门窗、金属容器、五金交电的销售。没有安全生产许可证和钢结构工程施工资质。

3. 河南省矿山起重机有限公司

河南省矿山起重机有限公司（以下简称矿山起重机公司）为有限责任公司，法定代表人崔培军。公司地址：长垣县长恼工业区矿山路与纬三路交汇处，工商注册号：410728100002935（3-10），注册资本：三亿捌仟万元整，成立日期：2002年9月30日，营业期限：2002年9月30日至2020年9月29日。经营范围：起重机械设计、制造、销售、安装、维修、租赁等。安全生产许可证：（豫）JZ安许证字〔2013〕040915，有效期：2013年7月1日至2016年7月1日，许可范围：建筑施工。生产的C级QZ型20t及以下通用桥式起重机具有特种设备制造许可证编号：TS2441280-2016。特种设备安装改造维修许可证编号：TS3441066-2018。

（二） 建设项目概况

      1. 原料厂房钢结构工程建设情况

      2014年11月初，华诚特钢李章诚与郭钢中（安阳宏力商贸有限公司法人，主要经营钢材)联系钢结构厂房工程事宜。11月12日，华诚特钢（甲方）与恒兴公司签订《轻型钢结构工程承包合同》，合同签订人郭钢中，合同签章为安阳恒兴钢结构有限公司合同专用章。工程为钢结构总承包方式，结构形式为结构框架工程，总建筑面积6210㎡，工程总造价186.3万元。工期双方约定自合同签字后，甲方支付乙方备料款之日起40个工作日完成，遇有特殊情况经甲方现场代表签字后工期顺延。乙方全部安装完毕后，甲、乙双方组织验收。

      施工图纸由郭钢中设计，李章成提出修改意见并进行了修改。未委托有资质的单位进行工程设计和施工图纸审查，未办理建设工程质量监督手续。

      11月12日，华诚特钢支付给郭钢中预付款60万元，直接汇入郭钢中公司财务人员吕会霞帐户，收据收款人郭钢中。郭钢中用自己公司的钢材，通过恒兴公司业务员王可在恒兴公司加工钢梁钢柱，共计钢材100多吨，每吨加工费950元。12月29日，郭钢中支付给恒兴公司钢结构件加工费14.02万元。12月23日、25日，华诚特钢分两笔直接汇入郭钢中妻子吕景阁60万元工程款，收据收款人郭钢中。

      郭钢中指定赵冠军为施工现场负责人，委托临时务工人员贾江沙组织现场施工。贾江沙安排临时工张肖兵、杨洪旗、张振凯等人进行施工，指定张肖兵为班组长。

      2014年12月下旬，华诚特钢外包施工队张富有负责安装起重机轨道。2015年元旦左右，张富有安装轨道时发现轨道梁焊接和螺栓安装方面存在问题，分别向华诚特钢基建科科长胡海军、设备科科长来福生、炼铁厂设备厂长韩振蛟进行反映。胡海军电话通知赵冠军，要求进行整改。

      赵冠军把整改任务安排给贾江沙，贾江沙交待给张肖兵，张肖兵又安排给杨洪旗和张振凯，张振凯取了12条螺栓交给杨洪旗，杨洪旗把轨道梁上和轨道梁下的螺栓安装了，没有安装西侧北端第一节轨道梁与第二节轨道梁连接处的6条螺栓。工作结束后，恒丰公司张肖兵、贾江沙、赵冠军均未到现场检查，华诚特钢也未督促、检查恒丰公司进行整改。

2015年1月20日，恒丰公司主要施工人员开始撤离，留下来4个人进行扫尾。至1月25日事故发生，华诚特钢未组织甲、乙双方人员对钢结构工程进行验收。

2. 起重机制造安装调试情况

  2014年11月13日，华诚特钢与矿山起重机公司签订了《起重机械定做专用合同》（合同编号：1416686），定做抓斗桥式起重机2部。合同签订人靳校川。合同约定：本合同设备为交钥匙工程，含运费、安装调试费和使用地报检费。设备安装前须向当地质监部门办理申请报检告知书，未经申请报检告知的，双方不准提前安装。

  11月14日，靳校川又与矿山起重机公司签定产品购销协议书（合同编号14120123－0124），由矿山起重机公司负责为靳校川生产两台QZA6-10T-28.5M双梁抓斗起重机。并签有合同附加协议书，矿山起重机公司不负责运输、报装、安装和验收。

12月19日，华诚特钢支付矿山起重机公司承兑25万元，收据签章为河南省矿山起重机有限公司财务专用章。

2015年1月9日，矿山起重机公司将华诚特钢定做的起重机械制造完毕。矿山起重机公司出具《起重机械产品合格证明书》，检验结论：本起重机械产品质量检验，符合《起重机械安全技术监察规程—桥式起重机》、设计文件和相关标准的要求。起重机主要参数：额定起重量10t，跨度28.5m，整机工作级别A6，起升高度16m，整机重量46.8t，操纵方式为司机室操作。起重机设计标准依据GB/T3811-2008，整机制造标准依据GB/T14405-2011。

2015年1月10日，靳校川将原料厂房西跨间起重机运到华诚特钢。安装前，靳校川向华诚特钢设备科科长来福生索要基础合格证明，来福生未提供。来福生经询问基建科科长胡海军已经具备安装条件后，告知靳校川可以安装。1月11日，矿山起重机公司和靳校川在设备安装前未按规定向当地质监部门办理安装告知手续、未确认轨道梁安装合格并取得验收合格文件的情况下，开始安装起重机。安装过程中，靳校川不在现场时由徐国胜负责。经调查，靳校川、徐国胜、徐同军不是起重机公司职工，靳校川提供的参与安装的有资质人员支修亮、林暴雨没有参与起重机安装调试。1月23日，原料厂房西跨间起重机安装完毕并进行调试。

1月20日，矿山起重机公司将原料厂房东跨间起重机运到华诚特钢。1月25日，原料厂房东跨间起重机仍在安装之中。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2015年1月25日，华诚特钢原料厂房西跨间起重机进行负载试运行。华诚特钢与起重机安装人员协商后，安排无起重机操作资格人员刘端花、向丽、李永红、张丽平4人提前熟悉起重机操作，在起重机运行过程中，刘端花发现抓斗有倾斜现象，告知正在东跨间的徐国胜到现场查看，徐国胜上到驾驶室外的走台上。起重机大车运行至原料厂房西跨北端停稳后，9时20分左右，当小车启动时，起重机轨道梁第一节突然发生错位，脱离牛腿柱，导致起重机整体坠落，造成起重机驾驶室内的向丽、李永红、张丽平3人死亡，起重机驾驶室外走台上的刘端花、徐国胜2人受伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，华诚特钢立即组织人员开展救援。向丽、李永红两人当场死亡，华诚特钢随即送往安阳县总医院太平间停放。张丽平当场确认已无生命体征，被120救护车送往安阳县骨科医院太平间停放。刘端花受伤，被送往安阳县总医院治疗，后转至安阳市人民医院。徐国胜被送到安阳县骨科医院，后转至长垣县人民医院。

事故发生后，安阳市委、市政府，安阳县委、县政府高度重视。安阳县政府立即启动事故应急救援预案，成立现场抢险救援指挥部，全力以赴开展抢险救援工作。并成立由县住建、质监、安监、监察、公安、总工会、城管和蒋村镇政府组成的事故调查组。

三、事故谎报瞒报及安阳县政府调查组工作情况

（一）    事故瞒报谎报情况                                                                             

      1. 事故报告情况

2015年1月25日9时20分事故发生。9时40分，华诚特钢将事故伤亡2死2伤情况电话报告给安阳县蒋村镇政府。10时许，华诚特钢将事故基本情况书面报告蒋村镇政府，报告伤亡情况为2死2伤，死者是向丽、李永红，伤者是张丽平、刘端花。

10时30分，蒋村镇政府将事故基本情况书面传真报送安阳县政府，报告伤亡情况为2死2伤，死者是向丽、李永红，伤者是张丽平、刘端花。

11时20分，安阳县安监局将事故情况电话报告安阳市安监局。12时30分，安阳县安监局将事故情况书面报送至安阳市安监局，报告伤亡情况为2死2伤，死者是向丽、李永红，伤者是张丽平、刘端花。

2. 瞒报谎报情况

经核查事故实际造成3死2伤，死者是向丽、李永红、张丽平，伤者是徐国胜、刘端花。其中徐国胜、刘端花受伤被送往安阳县总医院，向丽、李永红确认当场死亡，被送往安阳县总医院太平间。张丽平被医务人员当场确认无生命体征，其家属和厂方仍要求送往安阳县矿务局医院（骨科医院），在送往医院途中的120救护车上确认其死亡，尸体被送到安阳县矿务局医院太平间。确认张丽平死亡后，10时左右，华诚特钢副总经理李俊强将张丽平死亡一事电话告诉李章成。华诚特钢在上报事故伤亡人数时故意隐瞒了徐国胜受伤情况，李章成在得知张丽平死亡后没有上报。

1月27日、28日，华诚特钢分别与向丽、李永红、张丽平家属签订赔偿协议，每人赔偿90万元。为隐瞒张丽平死亡事实，2月4日，华诚特钢给张丽平家属52万元作为封口费，张丽平家属收到钱后同意隐瞒张丽平死亡事实。

县政府事故调查组在事故调查期间，华诚特钢始终故意隐瞒事故伤亡真实情况。4月10日后，国务院安办核查期间，李章成承认瞒报了张丽平死亡和徐国胜受伤情况。

（二）安阳县政府事故调查组工作开展情况                   

事故发生当天，安阳县政府成立由县安监局牵头，住建局、质监局参加，岳文书任组长的事故核查组，任务是查明事故原因。事故核查组经过调查，初步认定该事故为建筑事故。2月11日，核查组向县政府请示成立由住建局牵头，监察、公安、质监、安检、工会、检察院和蒋村镇政府等参加的事故调查组。2月12日县政府成立安阳恒兴钢结构有限公司“1·25”垮塌事故调查组，事故调查组由住建局牵头，监察、公安、质监、安检、工会、检察院和蒋村镇政府等部门参加，蔺瑞兵任组长，下设综合、质监、住建、责任追究4个小组。事故调查组制定有工作方案。

安阳县政府事故调查组在调查期间，根据事故报告伤亡情况调取了死者向丽、李永红，伤者刘端花的有关材料。涉及到张丽平时，未调取运送张丽平120救护车的出诊记录，未到医院调取张丽平伤亡记录；未向张丽平家属和居住地调查了解情况；未调取到张丽平赔偿协议和赔偿款支付凭证。未调查了解徐国胜受伤及住院治疗情况。直至国务院安办到安阳核查，调查的结果仍是2死2伤。

安阳县政府调查组成立后，事故伤亡和直接经济损失等任务分工不明确，调查取证工作不力，未能及时查清事故瞒报谎报情况。

3月18日，因技术、管理等方面需要进一步调查，事故调查组向县政府申请延期调查。3月19日，安阳县政府批复同意延期调查60天。

4月11日，在认定事故造成3死2伤的事实后，事故等级发生了变化，安阳县政府向安阳市政府请示继续对事故进行调查。4月14日，安阳市政府同意由安阳县政府依法依规继续调查。

四、原因分析及性质认定

（一）直接原因

1.华诚特钢原料厂房西跨西侧北端第一节轨道梁与第二节轨道梁相连接的6条螺栓均未安装，与牛腿柱结合处焊接焊缝不饱满、不连续，其安装质量存在严重缺陷，起重机轨道梁的承受能力不能满足起重机的使用要求。

2.在轨道梁存在严重质量缺陷、重大安全隐患的情况下，未查核确认安装基础条件，违规安装、调试、试运行起重机。

（二）间接原因

1.华诚特钢违法违规组织施工。未进行工程招投标，将工程发包给无相关资质单位，设计文件未审查，未办理建设工程质量监督手续，未取得建筑工程施工许可手续，擅自施工；施工过程中，未委托工程监理，自身对工程质量未进行有效监督和检查。现场安全管理混乱，未与施工、安装单位签订安全管理协议，未采取有效措施保证施工、安装安全。在钢结构工程未经验收、未进行安全技术交底的情况下，同意矿山起重机公司安装、调试起重机；安排无特种作业操作证人员从事起重机操作。

2.恒丰公司违法承揽工程 。 恒丰公司施工合同管理不严，致使郭钢中无安装资质、无安全生产许可证承揽工程，施工人员未经培训上岗，施工现场安全管理混乱。

3.矿山起重机公司违法违规安装、调试起重机。起重机公司对产品资质证书、作业人员特种作业操作资格证、产品销售合同管理不严。靳校川在没有特种设备安装、施工管理资质的情况下，提供2名安装人员的虚假资质，非法承揽华诚特钢起重机安装施工，并在安装前未向质量技术监督部门办理安装告知、未按起重机安全规程编制施工方案和开工报告、没有确认安装基础条件，违规安装调试试运行起重机。

4.安阳县城管综合执法大队、住房和城乡建设规划局组织开展打击非法违法建筑施工行为不力。安阳县城乡建设管理综合执法大队贯彻执行建筑市场法律法规不到位，对建筑市场打非治违和综合执法工作安排部署不力，检查中未能发现华诚特钢违法违规建筑施工行为。安阳县住房和城乡建设规划局对城乡建设管理综合执法工作督促落实不到位，对违法违规建筑施工行为监管不力，未能及时发现和查处华诚特钢违法违规建筑施工行为。

5.安阳县质量技术监督局履行特种设备安全监管职责不力。宣传贯彻特种设备安全法律法规不到位，履行特种设备安全监督管理职责不到位，组织开展特种设备违法违规行为查处不力，检查中没有发现起重机公司和靳校川违法违规安装调试起重机行为。

6.蒋村镇政府履行建筑施工安全监督职责和开展打非治违工作不力 。 村镇建设中心落实建筑施工安全工作任务不力，排查中未能及时发现华诚特钢违法违规建筑施工行为，对企业内部违法建筑监督缺失。经济发展办公室组织指导企业开展隐患排查治理工作不力，排查中未能发现华诚特钢违法违规施工、违法违规安装起重机等重大安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，华诚特钢“1·25”较大起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

      五、责任认定和处理建议

      （一）司法机关已采取措施人员

1.郭钢中，恒丰公司合同签订者、施工负责人。无相关资质、无安全生产许可证承揽工程，对事故发生负有直接责任，安阳县公安局已于5月28日以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

2.靳校川，河南省矿山起重机有限公司合同签订者、起重机安装调试负责人，未查核确认基础条件安装起重机，对事故发生负有直接责任，安阳县公安局已于5月28日以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

（二）建议追究刑事责任人员

1.李章诚，华诚特钢董事长，对事故发生负有主要责任，对瞒报事故负有直接责任，建议追究其刑事责任。

2.杨洪旗，恒丰公司电焊工和安装工，对事故发生负有直接责任，建议追究其刑事责任。

3.胡海军，安阳华诚特钢有限公司基建科负责人、合同签订者、工程负责人，对事故发生负有主要责任，建议追究其刑事责任。

（三）党政纪处分建议

1.田成林，中共党员，安阳县住房和城乡建设规划局副局长、城乡建设管理综合执法大队党组书记、大队长。贯彻执行建筑市场法律法规不到位，对建筑市场打非治违和综合执法工作安排部署不力，检查中未能发现华诚特钢违法违规建筑施工行为。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

2.林建军，中共党员，安阳县住房和城乡建设规划局党组书记、局长。督促城乡建设管理综合执法大队开展建筑市场综合执法工作不力，对华诚特钢违法违规建筑施工问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

3.李炳海，中共党员，安阳县质量技术监督局特种设备安全监察股副股长。履行特种设备安全监督管理职责不到位，组织开展特种设备违法违规行为查处不力，检查中没有发现起重机公司违法违规安装调试起重机行为。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

4.李爱民，中共党员，安阳县质量技术监督局特种设备安全监察股股长。履行特种设备安全监督管理职责不到位，组织开展特种设备违法违规行为查处不力，检查中没有发现起重机公司违法违规安装调试起重机行为。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

5.杨海雷，中共党员，安阳县质量技术监督局副局长，分管特种设备安全监察股。督促指导特种设备安全监察股履行特种设备安全监督管理职责和特种设备违法违规行为查处工作不力，对起重机公司违法违规安装调试起重机行为失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

6.刘艳军，中共党员，安阳县质量技术监督局党组书记、局长。督促指导特种设备安全监督管理和违法违规行为查处工作不力，对起重机公司违法违规安装调试起重机行为失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

      7.牛庆军，中共党员，蒋村镇经济发展办公室主任。组织企业开展隐患排查治理工作不力，排查中未能发现华诚特钢违法违规施工和违法违规安装起重机等重大安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

      8.马显峰，中共党员，蒋村镇副镇长，分管经济发展办公室，督促经济发展办公室开展隐患排查治理工作不力，对华诚特钢违法违规施工和违法违规安装起重机等重大安全隐患失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

      9.宋二涛，中共党员，蒋村镇村镇建设中心主任。落实建筑施工安全监督工作任务不到位，对华诚特钢违法违规建筑施工行为失察，对企业内部建筑施工安全监督缺失。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

10.陈国权，中共党员，蒋村镇镇长助理、工会主席，分管村镇建设中心。督促村镇建设中心落实建筑施工安全监督工作任务不力，对华诚特钢违法违规建筑施工问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

11.蔺瑞兵，中共党员，安阳县住建局党委委员，安阳县政府华诚特钢“1·25”事故调查组组长。组织开展事故调查工作不力，对事故伤亡人员核查分工不明确，未能及时查清事故瞒报谎报情况。建议给予行政记过处分。

（三）行政处罚及其他建议

1.安阳华诚特钢有限公司是事故责任单位，承担安全生产主体责任，对事故发生负有责任，且已构成瞒报，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，责成安阳市安全生产监督管理局分别对安阳华诚特钢有限公司及其主要负责人李章成予以处罚。建议安阳市质量技术监督部门依法对安阳华诚特钢有限公司作出处罚。

2.河南省矿山起重机有限公司是事故责任单位，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，责成长垣县安全生产监督管理局对河南省矿山起重机有限公司予以处罚。

3.责成安阳县政府向安阳市政府作出深刻检查，认真吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

      六、事故防范和整改措施

（一）认真落实企业主体责任，严格依法依规生产经营

华诚特钢、恒丰公司、矿山起重机公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业主体责任，建立健全各种规章制度和操作规程，严格依法依规生产经营。华诚特钢要认真贯彻落实特种设备和建筑施工等相关法律法规，严格执行特种设备安装使用和建设工程报批程序。恒丰公司要严格执行《建筑法》，在资质许可范围内承揽工程，强化施工管理。矿山起重机公司要严格执行《特种设备安全法》等法律法规，严格按操作规程安装、调试起重机械。

      （二）加强检查巡查，严厉打击非法违法建设行为。全省建设行政主管部门，尤其是安阳市、安阳县建设行政主管部门，要牢固树立红线意识，加强监督管理，完善建筑施工安全管理制度，规范建筑市场管理。要督促工程建设、勘察设计、施工、监理等严格执行建筑施工法律、法规和安全规程。要强化动态管理，加强日常巡回监督检，重点开展建筑施工领域“打非治违”专项行动，严厉打击不履行建设程序等非法违法建筑施工行为。

（三）加大执法力度，严厉打击非法安装使用特种设备行为

全省质量技术监督部门，尤其是安阳市、安阳县质量技术监督部门，要深入开展特种设备法律法规宣传教育活动，提高特种设备使用单位的法律意识和安全意识，督促企业落实主体责任。要充分依靠政府及其相关部门，采取联合执法与专项执法、日常巡查与定期检查相结合的方式，严厉打击非法违法行为。要克服被动执法、没有举报不执法的思想，加大对特种设备重点企业检查巡查力度，及时发现并查处特种设备安全领域的非法违法问题。

（四）强化属地管理，深入开展“打非治违”专项检查行动

安阳县及其蒋村镇政府要深入开展“打非治违”专项治理行动，严厉打击非法建设行为。要结合当地企业特点，开展联合执法行动，加强对冶金、建筑、特种设备等领域非法违规行为的查处，严禁非法施工、非法承包、非法安装使用特种设备等行为的发生。

（五）认真履行事故调查职责，严肃查处谎报、瞒报行为

安阳县政府及其相关部门要认真落实国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、省政府《生产安全事故报告和调查处理规定》等规定，依法认真做好事故报告和调查处理工作，对事故报告和接到的举报，要认真调查，认真核查事故伤亡人数、经济损失和事故性质。要督促企业做好事故报告工作。

                                                            2015年6月10日