告别传统“开胸” "私人订制"微创手术成趋势

　　据统计，我国肺癌发病率每年增长26.9%，肺癌已成为我国首位恶性肿瘤死亡原因，预计到2025年，我国肺癌病人将达到100万，成为世界第一肺癌大国。

　　传统的肺癌外科手术需要开胸进行，采取的是统一的大切口，病人术后要承受极大的创伤。从1994年起，利用胸腔镜，广州医科大学附属第一医院何建行教授的团队开始在国内率先开展肺癌的微创手术，迄今已完成了过万例成功的案例。

　　在手术的实践中，该团队逐渐建立了一整套针对患者个体情况进行个性化手术治疗的微创手术系统，包括切口、切除部位、切除范围、麻醉和护理等方面的个体化，为患者减轻了痛苦，带来了新生。

　　在2月27日召开的广东省科技创新大会上，何建行教授团队因在个体化肺癌微创根治术及相关技术的临床系统化研究和应用推广上的贡献，获得了广东省科学技术奖一等奖。

　　●南方日报记者李秀婷实习生李润泽子通讯员韩文青策划统筹：陈枫黄慧莹

　　微创时代

　　传统的肺癌手术需要先在病人的胸部切开一个长约40厘米的大切口，病人要承受极大的创伤，为改变这种状况，何建行率先尝试使用胸腔镜开展肺癌的微创手术

　　在广医一院20楼的医生办公室里陈列着一台“老古董”——国内第一台胸腔镜。正是借助这台借来的机器，何建行迈出了他探索肺癌微创治疗的第一步。

　　在诸多外科手术中，肺癌手术相对风险较大。广医一院胸外科副主任医师邵文龙介绍，这是因为人体中肺脏位于血液循环的中央位置，肿瘤对血管的侵犯和手术中血管的暴露、分离都会带来风险，一旦血管出血，就会造成血液循环不稳定，危及生命。

　　传统的肺癌手术需要先给病人“开胸”，在胸部切开一个长约40厘米的大切口，所有的手术都将在这个切口内完成。统一的标准、统一的切口、统一的治疗，医生做起来比较简单。

　　但是，对于病变早期、肿瘤较小的病人，这样的大切口造成的创伤太大。接受了这种胸外科手术后，病人要休息1—3个月，医生有时还需要开个伤残证明给病人，证明病人这辈子再也不能做重体力活。当时的医学界人士因此戏称胸外科为“凶外科”。

　　为改变这种状况，从1994年开始，何建行开始在国内率先尝试使用胸腔镜来开展肺癌的微创手术。

　　当时，国内已经有了较多腹腔镜的临床实践。1994年4月12日，当时的老院长吴开俊教授邀请了来自香港的著名胸腔镜医生严秉泉教授，在广医一院举办了全国首届胸腔镜手术研讨会和学习班，严秉泉现场利用腹腔镜(当时医院还没有胸腔镜设备)做了两例肺部手术，何建行看到后视野豁然开朗。

　　当天下午他和同事就利用腹腔镜为一名急症血气胸的病人做了手术，很好地控制了出血。接着他们又连续为5个病患施行了肺部微创手术，都成功了，这给了他们很大的信心。

　　看到了微创肺部手术的好处，却苦于没有设备。当时国内腹腔镜设备都很紧缺，想借都借不到，遑论更少人用过的胸腔镜。一个偶然的机会，何建行得知一个同学所在的公司刚好有一台胸腔镜，由于被认为在中国用不上，这台设备一直放在公司蒙尘。何建行立即把它借了回来。

　　“不到一个月，我们做了三十几例微创手术。再做3个月，一统计，我们在全国做得最多。”何建行笑言，这台设备后来送给了医院，如今成为了医院的“文物”。

　　“年轻人真是异想天开”，一心尝试胸腔镜手术的何建行遇到了诸多反对之声。他告诉记者，直到1998年，还有很多专业杂志发表文章认为胸腔镜手术方法不可行。

　　虽然遭受很多阻力，但他看到了胸腔镜微创手术的优势和前景，仍一心坚持实践，并不断改良手术方式。慢慢地，胸腔镜手术得到了患者和同行的认可，并在许多医院得到了推行。

　　个体时代

　　肺癌手术的个性化创新包括切口、切除目标以及麻醉方式的个性化，因人施治，因病施治。团队联合多学科协作，建立起了一套个体化的系统治疗方法

　　微创手术被接受了，但团队并没有止步于此。何建行介绍，经过他们的推广，若干年后大家确实看到了胸腔镜的好处，但是胸外科却成了两个极端，要么支持大切口要么支持胸腔镜，没有中间余地。

　　在实践中，团队提出增加一个“混合”的概念：根据病人的个体情况来决定是使用大切口手术还是胸腔镜手术，或者是两者结合使用。

　　首先是切口的个体化。经过20年的临床实践，团队建立了7种个体化切口代替传统切口，刀口形成了一个孔、两个孔、三个孔、四个孔等洞式创口以及胸部小切口、胸腔镜联合胸部小切口、腋下小切口等多种形式，其中有一些仅有3毫米直径的针镜手术切口属国际首创。

　　个体化还包括切除目标的个体化。团队发展了5种微创术式代替单一肺叶切除用于治疗周围型肺癌，以6种微创切除—重建术式代替单一全肺切除治疗中央型肺癌。

　　肺部手术分为中央型和周围型。以前，胸外科的医生对肺癌病灶有一套标准的手术方式，对于周围型的肺癌采取肺叶切除加淋巴结切除，对于中央型肺癌，则会将全肺切除。对一些早期的病人或局部晚期的病人，这种简单粗暴的统一方式会过多地切除病人的肺组织。

　　在团队的临床探索下，多种个体化的切除方式代替了单一的全肺切除。邵文龙介绍，针对周围型肺癌，特别是直径小于1厘米、磨玻璃样直径小于2厘米的小肺癌，就只切除一个肺段或者切除多个肺段。“如果把人的肺比作一棵枝杈繁多的树，肺叶就像树干上的一个大枝杈，肺段则是大枝杈上再细分的小枝杈。比起切除整个肺叶，切除单个或多个肺段对病人的肺功能影响要小得多。”

　　针对中央型肺癌，2009年后，团队发展出了肺血管和气管的成型手术。“我们把受侵犯的气管血管切掉，再把好的肺或血管接回来。”邵文龙说。而之前，当肿瘤侵犯肺部中央的气管或者血管时，只能全肺切除。

　　除了所有类型的支气管切除的重建，团队目前还成功施行了隆突和半隆突的重建，并成功施行了国际首例的胸腔镜下肺叶切除联合全隆突切除重建手术，而这些都是既往在微创手术条件下难以施行的手术。这些成就使得腔镜下进行个体化的切除能够完全实现。

　　2011年后，微创肺癌根治术的探索从切口微创跨越到了麻醉微创。之前进行肺部手术时，需要进行双腔气管插管的全身麻醉。插管还需要使用骨骼肌松弛药，如果肌肉没有松弛，病人的排斥反应会比较强烈。邵文龙介绍，肌松药和麻醉药在体内的代谢有个过程，全麻的病人手术后进食的时间就会延后，下地活动的时间也会延后，咳嗽反射也会比自主呼吸的咳嗽反射要弱，肺部并发症可能会增加，增加了手术的危险性。

　　何建行团队与麻醉科合作改进了麻醉方式，逐渐发展出了多种模式的麻醉，其中包括打硬膜外麻醉不用插管的麻醉方式、肋神经阻滞不用打硬外麻的麻醉方式以及静脉麻醉方式，“对于身体情况比较好的病人，可以做到不插管甚至不用打硬膜外麻醉”。这样形成了4种个体化的肺癌手术麻醉方法。

　　成效

　　病人生存期

　　平均延长3.5个月

　　在推进胸腔镜应用的过程中，何建行团队联合国内7家大型胸外科中心进行研究，用先进的数据分析方法，获得了肺癌微创根治术有效性明显提高的循证医学证据，里程碑式地总结了肺癌微创根治术的效果。这篇论文发表在2013年的《欧洲心胸外科》杂志上。

　　广医一院胸外科主治医师王炜介绍，从数据看，接受微创手术的病人比接受开胸手术的病人生存期平均延长了3.5个月。

　　由于微创手术对受肿瘤侵犯的肺部组织施行“精准打击”，病人的创伤和需输血量都变小了。据统计，接受微创手术的病人中只有6%需要输血，而以前这个数据几乎是100%。

　　创伤小故恢复快，也使得手术后病人住院时间短。王炜说，以前接受肺部手术的病人要住院十天到两周左右，而现在病人住院时间明显缩短，平均是8.37天，病人可以尽早出院回归生活和工作。

　　团队还对病人的切除标本进行基因检测和分析，建立更加精准预测肺癌患者术后生存的预测模型。根据模型，针对不同个体基因组合的状况，有危险因素的病人可以尽早得到针对性的治疗，而对于危险因素比较低的病人，就可以不用治疗，减轻负荷。这一研究成果发表在国际知名杂志《柳叶刀》上。

　　个体化的手术加上个体化术后的综合治疗，形成了团队20年来在个体化微创肺癌治疗方面的治疗系统。经多位院士的鉴定评价，整个系统在国际上达到了先进水平。

　　传统理念认为，80岁以上的老年患者不适宜接受胸科手术。采取个体化的微创手术对病人造成的创伤变小，所以通过个体化的评估，只要心肺功能和肝脏功能经过评估可以耐受手术，年龄已不再是肺癌手术的限制因素。据介绍，何建行团队迄今做过的年龄最大的病例是94岁，团队在3年前为这例患者施行了胸腔镜右中、下双肺叶的切除手术，目前老人家仍然在梅州老家健康生活。

　　开发了适合中国人种特点的自主知识产权手术器械，也是团队成果中的重要一项。团队成员之一、广医一院胸外科主任医师徐鑫介绍，胸腔镜手术最早是在国外开始的，手术器械的研发都适合欧美体型，但中国人体型和欧美人相比较小，他们的器械用在中国人身上会不顺手，造成手术时间延长，也存在一定的危险性。

　　何建行团队发现这个问题后，就逐渐开始改进器械，系统设计了微创手术器械，取得了专利二十多项，获得批文生产的有十五项。

　　同时，何建行团队研发的这一个体化肺癌微创根治术系列关键技术在国内外170余家医院得到直接推广应用，使得许多病人获益，极大地推动了肺癌微创手术在我国的发展。

　　我国每年约20万女性死于乳腺癌，专家：

　　雌激素受体呈阳性乳癌

　　患者应接受内分泌治疗

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　　南方日报讯(记者/曹斯实习生/叶敏韬通讯员/陈芳吴剑鹏)不久前，青年歌手姚贝娜因乳腺癌复发不幸离世，“红颜杀手”乳腺癌再次进入公众的视野。乳腺癌已成为威胁我国女性健康的头号恶性肿瘤。相关数据显示，我国每年约20万女性死于乳腺癌，仅在广州每天就有5.6个户籍女性被确诊发病。

　　目前国际上普遍认为，针对不同类型的乳腺癌，选择个性化的治疗方案对乳腺癌预后起重要作用。据了解，在乳腺癌“家族”中，最大的“成员”是与雌激素分泌相关的乳腺癌，它占所有乳腺癌的60%。

　　日前在接受南方日报记者专访时，南方医科大学中西医结合医院(南医大肿瘤中心)院长罗荣城教授梳理了乳腺癌治疗的最新指南，他建议，雌激素受体(ER)呈阳性的患者，术后应坚持10年或更长时间的内分泌治疗，从而减少肿瘤的复发率。

　　Q1：最常见的乳腺癌是哪一种？激素受体阳性乳腺癌占六成

　　据罗荣城介绍，通过病理检测，病理学家根据癌细胞表面分子受体的表达情况，将乳腺癌“家族”的成员进行了分类，包括激素受体阳性乳腺癌、人表皮生长因子受体2(HER-2)阳性乳腺癌、“三阴性”乳腺癌。其中，激素受体阳性乳腺癌在所有乳腺癌中占约60%。

　　究竟什么样的乳腺癌患者需要接受内分泌治疗？罗荣城表示，只有激素受体阳性的患者才适合，“当临床检测发现患者的雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)这两个指标中任何一个显示阳性时，就提示患者要接受内分泌治疗。”

　　分析原因，罗荣城表示，与雌激素分泌相关的乳腺癌，其生长离不开雌激素，内分泌治疗就是通过药物来降低患者体内雌激素水平或抑制雌激素的作用，达到抑制肿瘤细胞的生长。

　　Q2：哪种乳腺癌最难治？“三阴性”乳腺癌最难治

　　“同样是乳腺癌，‘三阴性’乳腺癌最难治，这种乳腺癌约占20%。”罗荣城表示，“三阴性”乳腺癌，指的是雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体-2(HER-2)均呈阴性的一种特殊类型乳腺癌，“大量临床试验证实，化疗是目前治疗‘三阴性’乳腺癌的唯一路径。”

　　另一个20%，是HER-2阳性的乳腺癌。罗荣城解释说，这是指“人类表皮生长因子受体-2”(HER-2)过度表达的乳腺癌，容易复发和转移。“目前，国内外一致推荐以分子靶向药物联合化疗为基础的综合治疗为标准治疗。”

　　罗荣城解释：“分子靶向治疗，是最大程度杀死肿瘤细胞且对正常细胞杀伤较小的一种治疗模式，因药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，所以又被称为‘生物导弹’。”

　　Q3：内分泌治疗要多久？“只要有效，至少要使用十年”

　　“大多数乳腺癌都是可以治愈的。”罗荣城指出，乳腺癌虽然在女性患者中发病率最高，但死亡率仅排第五，患者每4人中不到1人死亡。

　　但罗荣城也表示，乳腺癌复发率较高。数据显示，我国乳腺癌患者的总体复发率高于40%。

　　为把乳腺癌术后复发和转移的风险打下去，使其不能“抬头”，罗荣城强调，激素受体阳性的乳腺癌病人，一定要坚持做内分泌治疗，没有特殊情况不要停止用药。

　　罗荣城还补充，最近几年在乳腺癌的内分泌治疗领域，三苯氧胺、法乐通、芳香化酶抑制剂等药物的用药时间都在逐步延长。“多项临床研究证实，激素受体阳性患者在接受内分泌治疗时，总体疗效跟用药时间长短存在很大的关联。国际上也已经改变了原来使用内分泌治疗药物5年的时限，推荐用药至少10年。”