公立医院过度市场化 不让医患发生直接金钱关系

        ——编 者

        【病因】公立医院过度市场化

        【开方】不让医患发生直接金钱关系

        陈克铨

        分析现在的医患矛盾，离不开金钱因素。

        既然谈钱，就必然涉及等价，不同的人对“等价”会有不同的标准，认识差别就会引发矛盾。患者不满：“为了支付检查费和药费，几千、几万元都交给医院，还是没有治好病，向谁讨个说法？”医生叫苦：“一个半天要看三四十个病人，只能给每人五六分钟，我连上厕所的时间都没有。医学还没有发展到什么病都能治好，医生只能尽最大努力。”

        医生和患者本是同一个战壕里的战友，应协力同心，共诛病魔。而如今，“战友”间出现了矛盾，且矛盾不断加剧升温。医患都有责任，但根子在于公立医院的过度市场化。

        为解决“看病难，看病贵”的问题，多年来，我国医疗体制改革一直在“市场化”和“政府主导”的两条道路上反复抉择。

        一段时期以来，公立医院过于看重市场属性，执行“以药补医”的补偿政策，自负盈亏，在“创收”与“发展”的利益驱使下，逐渐丧失公益性。

        2009年，启动以“回归公益性”为宗旨的新一轮医改，从“强基层、保基本、建机制”入手，实现了基本医疗保障全民覆盖。

        但是，公立医院改革却是块难啃的硬骨头。

        改革设计以破除“以药补医”为突破口，但取消“以药补医”政策能否有效落实，关键在于解决“拿什么补医”，拿什么保障医生的收入，避免“按下葫芦浮起瓢”，出现“检查费用”补医、“过度医疗服务”等问题。

        近年来，北京各大医院纷纷扩建，医院内的大楼已盖得基本饱和。

        医院为维持运转，制定多项业务指标，包括扩大病床、多看病人等。由于患者多，医疗任务明显增加，稍微有点名气的医生半天时间要看50个病人，像打仗一样，哪有时间与患者更多沟通。医院创收导向加上医患沟通渠道不畅，导致医患失信。一旦发生医疗差错或者意外，双方就易“擦枪走火”。尤其是钱花了，病没治好，最易出现纠纷。

        为解决问题，政府要起主导作用，关键的一条是不让医患发生直接的金钱关系。除挂号费等费用外，医与患之间通过第三方完成交易，这个第三方就是保险公司，建立和健全多层次的医疗保险制度，是医改不可或缺的措施。

        （作者为北京协和医学院教授）

        【病因】人性化关爱不够，医疗投诉应对不力

        【开方】用温情服务让患者告别紧张

        桑福金

        加强医院和医务人员能力建设，是构建和谐医患关系的关键一环。

        避免医患纠纷最有效的办法，是处理好医疗投诉。

        患者提出投诉，表示他们对医院仍有期待，处理投诉实际上是医院改进工作，提高患者满意度的机会。如果患者投诉的问题能获得圆满解决，矛盾就可提前化解；如果应对不力，往往会上升成为医疗纠纷。为此，医院应下力气提高医疗纠纷处置能力。

        过去以疾病为中心模式下，有的医生眼里往往只有病，对患者的感受缺乏关注，态度淡漠。而一遇到熟人、亲友或者受人所托的“关系户”，则态度大变，嘘寒问暖，关心备至。如果患者看受到医生的这种区别对待，怨气和不信任感易引发医患纠纷。

        为此，要加快从以疾病为中心向以病人为中心模式转变。以人为本，从患者利益和需求出发，在关注患者疾病的同时，更注重对患者进行人性化关爱，提供个性化的优质服务。

        对于医生来说，每天枯燥的重复性劳动、长时间的体力消耗、棘手的医学难题，影响心情和对患者的态度。因此对每一位患者保持微笑，说起来容易，做起来很难。

        医生要想做到这一点，关键在于换位思考。患者就医时常常经历了疾病带来的痛苦。医生在与患者接触中多一份体贴、多一些科学理性、言简意赅的病情说明，让他们感受到关怀和重视，会减少或避免医患纠纷发生。

        实践表明，“人情味”是缓解医患矛盾的一剂良药。

        在护理工作中，要大力倡导实施“身心并护”，通过细节向患者传递温暖与关爱。例如：对来病区办理入院手续的患者，准备一把供其休息的椅子，递上一杯适口的温水；为长期卧床、行动不便的患者，定期清洗头发；对生活不能自理的患者，喂饭后帮他们用温水漱漱口；输液治疗时，改变过去纯技术性的静脉穿刺，将人性关爱和护理操作紧密结合起来，输液前的问候、输液中的鼓励和安慰、输液后的细心观察。

        这些充满温情的服务举措，让患者不再紧张恐惧，而感到轻松、舒心。

        （作者为解放军总医院副政委）

        【病因】大病小病都跑北上广，加剧资源紧张

        【开方】逐步取消大医院普通门诊

        张海澄

        眼下，医患纠纷多在大医院引爆，其中一个重要原因是无序就医。

        近5年，医改重点向基层医疗卫生机构倾斜，但是，百姓大病小病还是往大医院跑。

        如今，在我国看病可以不经社区家庭医生转诊，不用预约很长时间，即便是小病小患也可以想去北上广就去北上广，想去大医院就去大医院，想看多大专家就看多大专家，而公费医疗、医疗保险还都给报销，这在外国医生看来简直无法想象。

        无序就医导致大医院挂号难、住院难，候诊长、看病短，成了医患矛盾的“火山口”。中国医院协会发布的资料表明，全国超过70%的三甲医院发生过医患暴力冲突。最近出现的伤医、杀医事件，主要出现在大医院，尤其是在大医院的门诊、急诊、手术中。

        大医院临床诊疗中，以下环节易成为伤医事件的导火索：

        门诊环节，挂号难与看病快、看病贵与解释少，引发患者情绪烦躁。患者好不容易挂到了重点科室的号，排队候诊很长时间，看病时间那么短，这一巨大反差导致烦躁情绪上升，容易激起矛盾。花费巨大，却未能达到预期治疗效果，而医务人员工作量大，无暇过多解释，有的甚至脸难看、话难听，让患者感觉花了冤枉钱。

        死亡环节，常常因危重患者抢救无望，临终见面问题产生纠纷。家属往往希望医生给出说法：为何患者死后才通知家属？院方通常回应：当时医生正在对患者实施抢救，且有些病房如ICU（重症监护室）对环境卫生要求严苛，不能让外人随意出入。

        要想大医院不再是医患暴力冲突的“重灾区”，分级诊疗必须推行。日前，在关于《基本医疗卫生法》调研中，许多专家建议，立法中不把普通门诊列入大医院的职责。今后应逐步取消大医院的普通门诊，倒逼基层医疗实力强起来。

        目前，心脑血管病等慢病成为我国居民健康的头号“杀手”。防治慢病的主战场在基层，社区“守门人”的健康管理做好了，慢病患者得到分流，医生接诊人数下降了，与患者就有更多沟通时间，误解和纠纷会相应减少。

        （作者为北京大学人民医院医务处副处长）

        【病因】患者对治疗的认知局限是诱因

        【开方】理解医疗工作的特殊性

        常 虹

        随着生活水平的提升，患者及其家属对医疗服务水平的要求与日俱增，但对医学技术本身的特性却了解不多。需求与供应的矛盾、现实与预期的落差成为纠纷产生的直接原因。具体来说，患者方面有以下原因：

        就诊感受不良。病痛中的患者，理性、判断力往往发生改变。就诊过程中纷杂的环境、熙攘的队伍、较高的费用开支，均会累积成为他们的不良感受，当患者对接受的服务不能满意时，会引起不良感受的整体爆发。

        疾病认知局限。首先，对病症表述不全面。如我院接待一位主诉腹泻的外地患者，询问无过敏史，但在输液过程中突发心跳骤停，经紧急心肺复苏成功，后了解到该患者有心脏病史。可以想象若该患者抢救失败，必然产生医疗纠纷。其次，对医嘱依从性较差。如某高血脂病人反映，吃了医院开的降脂药，血脂仍然没有恢复正常。但经医生深入了解，该患者并没有遵医嘱每晚睡前服药，而是想起来就吃一次，在剂量上也没有按医生的交待来，然后就报怨对治疗效果不满意。

        诊疗预期偏差。去年一位在我院进行双侧股骨头置换的患者，手术后对恢复情况感到不理想，不能接受医院的专业解释，以治疗效果差、有后遗症为由与医院产生纠纷，并最终诉诸法庭。

        家属也是医疗纠纷产生的重要因素。医疗工作的特殊性使医患双方掌握的信息不对称，出于对当事患者的关心，家属难以对医务人员“无条件信任”，于是在诊疗过程中采取间谍式取证，对有创性的检查一概予以拒绝；医方相应实施防御性医疗，互不信任的情况下容易导致纠纷的产生。

        想甩包袱。一位在内分泌科就诊的精神病患者，血糖控制达到目标后多次送其回家，家人均拒绝接收，最后在民警协调下方将其交回家中；又如急诊科接收某急救中心送来的96岁老太，因患大面积脑梗，应入住ICU，但家属拒绝接受，最后一走了之。

        恶意逃费的动机。少数家属及“职业医闹”想通过制造纠纷来逃避费用和获得赔偿。我院遇到过几名患者，从入院就打听减免、逃避医疗费的办法，表现比较明显；对费用昂贵付不起的，就故意挑剔为难，向医院索赔。

        （作者为306医院医务部副主任）

        以上见解均由本报记者李晓宏采访整理