2017年个人卫生支出占总费用将降至30%以下

　　国务院办公厅近日发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，意见提出，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，要破除公立医院逐利机制，推进医药分开，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，构建分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。

　　目前，全国各地分布着约6800家城市公立医院。2010年，我国在17个城市启动了公立医院改革试点，2014年试点城市扩大到34个，今年改革试点城市将增加到100个。北京是第一批17个公立医院改革试点城市之一。

　　措施一

　　推进医药分开公立医院将取消药品加成

　　意见要求，破除以药补医机制，试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成(中药饮片除外)。

　　将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。

　　按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。力争到2017年试点城市公立医院药品占比(不含中药饮片)总体降到30%左右；百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。

　　·北京落点：5家医院已试点医药分开

　　2012年7月1日起至今，北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院5家市属医院分三批实施医药分开，取消药品加成、挂号费和诊疗费，设立医事服务费。

　　北京市医管局局长封国生近日表示，截至今年2月底，5家试点医院门诊医保患者的药占比由过去的70%下降到了现在的58.8%，门诊次均医疗费用减少了54.84元，次均药品费用(门诊看一次病的用药费用)减少了82.85元。患者个人的自付费用减少了60.4元。

　　措施二

　　理顺服务价格升护理费降大型设备检查费

　　意见提到，在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，试点城市要在2015年制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。

　　经科学测算，在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。

　　改革价格形成机制，逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种、按服务单元定价。逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。

　　医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策要相互衔接。加强医药价格监管，建立价格监测和预警机制，及时防范价格异动。加大对价格垄断和欺诈等违法行为的查处力度。

　　·北京落点：年内启动医疗服务价格改革

　　北京市卫计委日前表示，今年北京将按照部署启动医疗服务价格改革。

　　据悉，北京的医疗服务价格自1999年之后一直没有调整，如果今年能按计划启动，将是医疗价格16年来首次调整。

　　市卫计委副主任钟东波表示，卫计委去年已经完成所有医疗服务项目清理工作，并且开展标准测算。医疗服务价格的改革不是普遍涨，而是价格的内部调整，通过总量控制，结构调整，起到改变医疗行为、改变资源配置的目的。价格有升有降，升的主要是明显亏损的医疗服务技术价格，降的主要是大型检查以及耗材的价格。

　　据记者了解，目前护理费、手术费等很多医疗服务价格严重背离劳动价值。例如护理费，目前北京一级护理一天的价格只有9元，二级护理7元，三级护理5元。

　　钟东波谈到，价格调整还有一个很重要的作用是理顺各级医疗机构的价格关系，使大医院看常见病、多发病不合算，引导大医院将更多力量放在治疗疑难重症上。

　　此前北京在试点医药分开时，将原来“以药补医”的收入转变为医事服务费，从“卖药”转向“卖服务”，充分体现医务人员技术价值，激发工作积极性。同时实行医保定额报销。医保患者在门诊就医产生的医事服务费均由医保定额报销40元，占绝大多数的普通门诊患者每次仅需支付2元的医事服务费。

　　门诊医事服务费不同标准适当拉开价格差距，实现用价格杠杆引导患者合理分级就诊，医疗资源使用效率得以提升。统计显示，改革以来，在医事服务费的梯度引导下，普通门诊量增加了3.67%，而专家门诊的就诊量下降了19.8%。这意味着一些常见病、多发病已被引导至普通门诊。

　　措施三构建分级诊疗预约转诊要占到20%以上

　　意见提出，为了缓解大医院看病难，要构建分级诊疗服务模式。推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，到2015年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。

　　按照国家建立分级诊疗制度的政策要求，在试点城市构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。落实基层首诊，基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务，注重发挥全科医生作用，推进全科医生签约服务。逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源，上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。

　　·北京落点：今年九项措施推进分级诊疗

　　市卫计委日前表示，今年北京将从基层医疗卫生机构、大医院和经济政策三方面入手，采取九项措施推进分级医疗。

　　其中包括新农合将借鉴其他地区经验，探索实行新农合当地一级医疗机构首诊制，除规定的特殊情况外，参合人员未经转诊，自行到大医院或常住县(区)域外医疗机构就诊的，其就诊报销比例将降低或者不予报销。目前，具体实施方案正在制定中。

　　在实行基层首诊的同时，基层医疗卫生服务机构也须为患者做好转诊的联系服务工作，帮助有需要的患者顺畅转诊到大医院。本市要求大医院对基层医疗机构转诊病人优先、敞开供应号源，至少30%的号源用于满足社区卫生机构及下级医院转诊所需，让基层有需要的病人能充分享受大医院的转诊服务。

　　截至2014年12月底，各区县根据辖区居民分布和医疗机构布局，共成立了区域医联体30个，包括30家核心医院，296家合作医疗机构。朝阳、海淀两区分别建立了4个和5个医联体，率先实现医联体辖区内居民全覆盖。今年本市将推进医联体对全市居民的覆盖。

　　措施四建立电子档案六成基层医院与大医院信息共享

　　针对医疗信息化，意见提出，建立动态更新的标准化电子健康档案和电子病历数据库，完善技术标准和安全防护体系。

　　2015年年底前，实现行政区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域平台对接，各试点城市基本完成所有二级以上医院信息化标准建设，60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。

　　·北京落点：完成全市电子病历共享平台

　　记者从市卫计委了解到，北京今年将完成北京地区人口健康信息化顶层设计。制定区域卫生信息平台共享及数字医院等标准，完成全市电子病历共享平台和部分区县级平台建设，初步实现30家以上医院和8个区县的互联互通，实现患者就诊的化验、影像、诊断等信息共享，为实现首都健康云奠定基础。

　　降

　　措施五改革医保付费按病种付费的病种不少于100个

　　意见还要求，深化医保支付方式改革。建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组付费方式。2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。

　　到2015年年底，试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%，扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的病种不少于100个。

　　充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制医疗成本，逐步将医保对医疗机构的服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。利用商业健康保险公司的专业知识，发挥其第三方购买者的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾。

　　·北京落点：试点多种付费方式组合

　　早在2011年下半年，北京就在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院等医院实施总额预付试点。按照“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的总额预付原则确定医保基金预算管理指标。该指标是在医保基金收支情况的基础上，给予适当增量确定的。医保基金依据上述指标向医院按月预付，指标内节约全额归医院，超额部分由医保基金和医院共同分担。2013年已在北京市二级以上医院全部实行。

　　去年，市卫计委深化平谷区新农合综合支付方式改革试点，对区医院所有符合条件的新农合短期住院患者，实施按病种付费管理；对所有乡镇卫生院以及精神病院新农合患者，实施按床日付费；在两家社区卫生服务中心开展了门诊按人头限额付费改革。

　　今年本市将积极推广新农合综合支付方式改革。在平谷试点的基础上，继续推广新农合按病种付费、按床日付费和按人头限额付费等综合支付改革试点。扩大包括“共保联办”方式在内的商业保险参与新农合的试点范围。

　　措施六建立合理薪酬严禁给医生设创收指标

　　意见中提到，要建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，构建各类医疗机构协同发展的服务体系，控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

　　公立医院负责内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

　　·北京落点：逐步提高人员费用比例

　　北京今年将探索推进公立医院薪酬分配制度改革。支持各医疗单位建立科学的人员绩效评价机制和体现医疗卫生人才价值、适应行业特点的分配体系。在控制医药费用增长速度的前提下，逐步提高人员费用占公立医院经常性支出的比例。研究试行与公益性绩效考核挂钩的院长年薪制。监测不同层级公立医疗机构人员薪酬水平，加以合理引导。

　　短评

　　公立医院改革急需一把“公益标尺”

　　城市公立医院是我国医疗服务的主体，这些医院能否回归公益属性，关系到整个医改的成败。国务院办公厅近日印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，城市公立医院建立以公益性为导向的考核评价机制。这有利于摸清当前公立医院公益性存在哪些短板以及如何弥补，落实效果值得公众期待。

　　长期以来，坚持公益性始终是公立医院改革所倡导的基础方向之一，但对衡量公益性的标尺却一直未形成一致意见。专家和业内人士在“只要是公立医疗机构就具有公益性”“只要执行政府定价面向普通患者服务就坚持了公益性”“只要提供基本公共卫生服务就具有公益属性”等观点上争论不休。这些分歧在一定程度上导致公立医院的公益性改革缺乏标准和目标，公立医院公益性没有得到坚定维护，逐利机制仍顽固存在，改革推进与群众渴求产生了不小的差距。

　　公立医院改革的核心是回归公益性，但当前分配制度改革滞后、补偿机制不顺等制约改革深化的因素仍然存在。在以药补医的机制下，医院只有多卖药、卖贵药、多做检查、多用耗材才能多挣钱，直接形成群众不满意的“看病贵”现象。从患者身上赚取大部分收入，是公立医院虽然姓“公”，但没有体现公益性的病根。

　　深化公立医院改革，公立医院急需一把“公益标尺”。此次改革提出，卫生计生行政部门要制定公立医院的绩效评价指标体系，考核指标应该更侧重恢复大医院疑难杂症诊治中心的功能，防止其无度扩张“虹吸”小医院资源；应该引导大医院注重费用控制、减轻患者负担，杜绝为经济利益多卖药、过度检查；应该引导大医院更侧重以病人为中心，提高患者就医满意度等。这些具体指标和指导方向，无疑有利于破除长期以来制约公立医院公益性改革的痼疾。

　　应该指出的是，在用“公益标尺”评价公立医院公益性、指导公立医院发展时，也需要改革当前公立医院普遍采用的运行机制。一方面改变以药补医现象，切实减轻患者就医负担；另一方面要在降低药品、医用耗材费用的同时，合理调整医疗服务价格，让医务人员的劳动获得合理的收入。在改革中，政府投入责任应该重点落实，以从根本上改变公立医院绝大部分运营费用靠从市场赚取的局面。(记者李亚红闫祥岭）