严重脓毒症、脓毒性休克竟是 压疮惹得祸

　　 中新网郑州5月23日电  体温高达40.5℃，血压50/30mmHg，指脉氧氧饱和度低至65%，白细胞高达46.22*109/L，正常值为(4.0-10)*109/L，PCT 80ng/ml(正常PCT＜0.05ng/ml)，无尿,肌酐明显异常，这是60岁的陈先生入住郑州大学附属郑州中心医院呼吸重症监护室(RICU)检查出的生命体征。

　　这些远高于或低于正常值的危急值显示患者存在严重脓毒症、脓毒性休克，主管医师徐巧巧立即给患者行液体复苏、血管活性药物应用，抗感染、抗炎，脏器保护、营养支持等对症治疗后，病情仍在继续恶化，但是肺部感染并不严重。那么，这个严重威胁生命的元凶究竟在哪？

　　郑州大学附属郑州中心医院RICU主任高延秋开始追根溯源，了解到患者2个月前出现颈髓损伤，在其他医院行手术治疗，但高位截瘫，骶尾部出现压疮，遂打开骶尾部伤口，扑面而来的是刺鼻的臭味，展现在眼前的是骶尾部触目惊心的15*16cm、深至骨头的压疮伤口。高延秋主任确定这就是感染源，当即请压疮小组进行局部换药处理，制定了抗感染方案，行血培养、压疮创面分泌物检查，结果提示均为大肠埃希氏菌，这证实了高延秋主任的判断。考虑到患者存在急性肾功能衰竭，为患者行床旁血液净化治疗。

　　然而病情改善不明显，患者仍高热，感染指标持续升高，PCT升至100ng/ml,除了强有力的针对性的抗感染药物应用之外，清除感染灶尤为重要，看来局部换药不能达到治疗目的。高延秋主任立即请骨科一病区主任朱智前来会诊，建议等患者病情相对稳定后行局部VSD清创引流术。经过综合治疗后，患者意识逐渐恢复，血压趋于稳定。

　　可是一波未平，一波又起，凌晨时分，患者出现呼吸困难、氧合低至86%，心率达140次/分，肌钙蛋白7.89ng/ml，BNP和心肌酶显著升高，请心血管内科医师会诊，确诊是冠心病:急性冠脉综合征，急性左心衰，依据该患者的情况，不考虑PCI治疗,建议给予内科保守治疗。患者生命体征再次告急，高延秋主任指出：患者存在脓毒性休克合并急性左心衰，这既要减轻心脏负荷，又要有足够的容量保证器官灌注，非常需要精细化液体管理及恰当的血管活性药物应用，遂为患者行PICCO(脉搏指示剂连续心排血量)监测技术。

　　经过治疗，患者血流动力学趋于稳定，朱智主任为患者行VSD引流术，继续抗感染治疗，8天后，感染指标显著下降，感染得到有效控制，血压平稳，尿量恢复正常，心功能恢复正常，患者成功转出RICU，到骨科继续行VSD清创引流术，目前已转至康复医院行肢体康复治疗。

　　高延秋主任指出：严重脓毒症、感染性休克、多器官功能障碍患者死亡率高，救治策略要关注一下几点，1.早期积极的液体复苏、血管活性药物的应用；2.心衰合并感染性休克患者，及时应用PICCO监测技术；3.早期正确的抗感染、尽早寻找病原学；4.及时清除感染灶；5.抗炎、清除炎性介质、脏器保护等综合治疗，选择CRRT的时机；5.多学科会诊、合作的重要性。(蔡宏伟）