女子买了两年保险患了脑梗死，保险公司拒绝理赔：达不到合同标准

大河报·大河客户端记者 吕高见

“平时注入一滴水，难时拥有太平洋。”这是中国太平洋人寿保险股份有限公司(以下简称太平洋保险)“人身保险合同”上面的宣传语。可是对于郑州52岁的刘芹(化名)来说，她却不那么认为。

“购买保险时说的都挺好，理赔起来真很难。”她向大河报记者反映，从2017年开始购买的太平洋保险，每年要缴纳7000多元费用。没想到，等到她突然患病了，保险公司却以不符合标准拒绝理赔，此事一拖就是9个月，如今仍未解决。到底咋回事?大河报记者进行了走访调查。

【投诉】患了脑梗死，保险公司拒绝理赔

2017年1月，刘芹与太平洋保险签订了人身保险合同，并购买了金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)。另附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)，每年缴纳的保险费用共计7080元，至今共缴了2万多元。

她介绍，购买此款保险以前，身体健康，从未罹患合同规定的重大疾病或者特定疾病。

天有不测风云。刘芹说，今年3月11日上午，她突然出现头晕恶心，右侧肢体麻木无力，中午食堂用餐时，眩晕加重，当时同事帮忙拨打了120急救电话，最后被送到了郑州市人民医院急诊科就诊。

刘芹回忆，CT检查后，急诊转住神经内科一病区病房。接诊她的主治医生根据其临床表现和症状最后初步确诊：1、脑梗死。2、高血压病2级，很高危组。经过及时大剂量扩血管药和抗栓治疗三天后，终于约到核磁共振复查。检查结果显示：1.双侧额叶皮层下缺血(考虑梗塞)等症状。经过近半个月的精心治疗和护理，3月24日康复出院。

她给记者提供的出院证显示，出院诊断：1.脑梗死，椎基底动脉系统，动脉粥样硬化性;2.高血压病2级，很高危组;3.脂质代谢紊乱。治疗经过：入院后完善检查。给予改善循环、改善脑代谢、抗动脉粥样硬化、调脂稳定斑块治疗。

刘芹告诉记者，她购买的保险完全符合理赔的标准，没想到，保险公司却拒绝进行赔付。从今年的3月底，到现在12月，9个多月仍未解决好。找他们业务员，反映多次，一直以不符合标准拒绝理赔，这让她有点想不通。

【回应】达不到合同标准，无法进行赔付

记者注意到，太平洋保险人身保险合同第10条特定疾病的定义，其中10.1.2轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRT)等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。

如刘芹所说，她此次患病病情完全符合金佑重大疾病条款里的特定疾病轻微脑中风理赔标准，也符合合同规定的特定疾病需在卫生部认定的二级或二级以上医院诊断。如果按照其合同特定疾病提前给付保险金标准，有效保险金额的20%来算，此次应该赔付她2万元。

此事真如刘芹所说，太平洋保险拒绝理赔吗?拒绝理赔的原因到底是什么?

12月30日上午，大河报记者跟随投诉人刘芹一起来到了位于郑州七里河北路太平洋保险大厦3层的太平洋保险客户服务中心。

太平洋保险一名工作人员告诉记者，此前刘芹检查确实有梗塞，现在重新在郑州大学第一附属医院复查又没有，所以不能理赔。

工作人员提供的一份郑州大学第一附属医院磁共振成像检查报告显示，刘芹，影像表现，双侧额叶见点状长T2信号影，DWT未见明显弥散受限影，脑灰白质分界清。脑室系统形态、结构及信号未见明显异常。垂体、视交叉、双侧听神经干未见异常等。

为何达不到理赔标准?太平洋保险理赔部一名相关负责人受访时解释，刘芹3月份诊断证明书，只是口述，没有形成一个报告。经过他们复查结果没有。“达到标准会赔，达不到需要满足条款上的要求，否则不予理赔。”上述负责人说。

【争议】保险公司理赔以检查报告单为主，还是临床症状?

上述太平洋保险理赔部相关负责人表示，客户购买的保险，其实是一个合同，上面有约定，且保险医学和临床医学都是有差别的，医院诊断有自己的标准，保险也有他们的标准，保险主要是以条款为主。

对此，刘芹却不那么认为，她辩解道，当时做CT没出血，后来才约上的核磁。医院里所有的大型医疗设备辅助检查，都是仅供临床大夫参考，不能作为仅有的一个依据诊断病情。临床大夫还是结合病人当时实际，临床症状综合考虑病情诊断及治疗方案。

没有临床表现，做核磁就赔付?像她有临床表现，查不出来，难道就不予理赔吗?那还购买保险有啥意义?她提供的另一份主治医生证明显示，入院诊断脑梗死等，梗死灶面积可能相对较小，核磁共振扫描时有遗漏可能性。

对于这份证明，上述理赔部负责人告诉记者，此前没有见过，他也是第一次看到，不过会上报公司，根据描述，找刘芹的主治医生，最终再确定。

关于此事进展，大河报将持续进行关注。