“三医联动”推进医保付费制度改革
这一状况已是第二年出现，2013年，城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%。如此发展下去，不难预测，医保基金迟早会出现缺口。在此情况下，应该如何有效控制医疗费用的过快增长？
整体虽有结余但地区间并不平衡
国务院办公厅日前印发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》。根据要求，2015年基本医疗保险参保率稳定在95%以上，城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高到380元，城镇居民个人缴费达到人均不低于120元，新农合个人缴费达到人均120元左右。城镇居民医保和新农合政策范围内门诊费用支付比例达到50%，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。这意味着医保基金支出将会增加，医保基金能长期承担这一压力吗？
对外经济贸易大学保险学院教授于保荣告诉记者：“从人社部关于医保基金的统计数据来看，总体还是结余的，但这种结余一是历史上沉淀下来的，二是全国总体的数据，具体到当期和某个地区，不一定有结余。比如广东省，省内不同城市之间的情况差别很大，深圳这种后来发展起来的移民城市，医保基金结余非常高不具备代表性，因为该市的老龄化程度很低，大家在参保时基本都是年轻人，现在还没到老年，医保基金收入大于支出是很正常的事。
在老龄化严重的劳动力输出地，医保基金势必收不抵支，主要原因是老年人的医疗费用比年轻人大大增加，而我国职工退休后不再缴费。此外，近些年，医保报销比例越来越高，但筹资水平并没有明显提升，靠的主要是医保基金的历史结余。”
分级诊疗未建起医院扩张形成虹吸效应
有专家认为，通过分级诊疗，让大医院的普通门诊患者转到基层医院，让压床的病人转到康复护理医院，就可以腾出医生和床位，接纳疑难危重病人。按照病情的轻重缓急选择合适的医院进行治疗，不仅解决了看病难，而且患者看病费用会降低，医保基金支出也会降低。但是，分级诊疗的实施效果如何？
中国社科院经济所微观经济研究室主任朱恒鹏认为，新医改未能建成对合理配置医疗资源至关重要的分级诊疗体系。5年多来，三级医院高速扩张，形成了对医生、患者和医疗费用的虹吸效应，加剧了城乡居民看病难、看病贵。
以北京为例，2013年，医院诊疗人次占比为67%，其中三级医院占比高达45%，社区卫生服务中心占比不足22%。2013年，北京市医保统筹基金支出的65%用于门诊补偿支出，其中只有总量的12%用在了社区医疗机构，88%用在了医院。在流向三级医院的医保基金中，高达58%用于门诊。
与北京类似的还有上海。2013年，上海的医院诊疗人次占比为56.8%，社区卫生服务中心诊疗人次占比为33.6%，基层医疗卫生机构的服务量占比同样表现不佳。
于保荣也认为，原来寄希望于分级诊疗能促使人们小病在社区，大病去医院，降低医保费用支出，实际没有多大效果。因为在一些地区，基层卫生机构的医生可能连行医资质都没有，加之卫生机构的硬件条件差，患者几乎不会去那里就医，还是会选择实力强、信得过的三甲医院，这样一来，医保基金支出很难降低。
放开药价后是否会增加医保支出
根据发改委、卫计委出台的通知，自今年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，实现市场定价。如今，药品价格上调的消息不断传来，有的药品价格甚至涨了10倍。对此，国家食药总局原副局长任德权表示，药价放开后，药企不可能想卖多少医保就报销多少，需要考虑医保的承受能力，合理定出报销价格。可是，药价已经放开，这对医保基金支出会产生什么影响？
于保荣介绍说：“我国曾有3种药品定价方法。第一种是发改委价格司定价，第二种是招标采购，第三种是医保支付价。此次药价改革的基本思路非常明确，就是取消大部分药品的政府定价，仅通过医保控费和招标采购进行管控，药品实际交易价格由市场竞争形成，基本取消原来政府制定的药品最高出厂价和最高零售限价。”
按照我国现行的药品集中招标采购办法，所有公立医院使用的药品，都由当地省级药品集中采购管理部门统一竞价采购，形成药品目录及招标价格，包括基本药物、医保药品及非医保药品。医院从省级政府核定的药品目录中进行选择，根据现行法律法规，医院可在药品招标价格基础上加价15%销售给患者。但这一招标采购过程依然存在一些问题，并没有更多的市场因素参与，主要是政府主导，药价并没有真正降下来。
“按照新政，药价放开后，医保目录内药品由医保部门接手，其核心就是制定医保支付价，医院采购时可谈判。同时，还要推行医保支付方式改革，实行总额控制下的按病种、按人头付费等综合支付方式。”于保荣认为，按病种付费可以调动医院的积极性。比如，阑尾炎可按照病情的不同分为几档，每一档分别对应不同的医疗费用价格，患者究竟住了多少天院、用了多少钱的药，均包含其中，这样就可杜绝医院过度医疗的问题。