郑州职工医保 看病最高报销15万

河南商报记者 崔文

近日，郑州市人民政府印发了《郑州市职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)，自2018年1月1日起施行。

河南商报记者注意到，在《办法》中，职工待遇标准显著提高，在国有、集体企业工作过的退休人员也有机会参加职工医保。同时，针对市民关心的问题，相关人士也对政策进行了权威解读。

【背景】

累积的问题亟待解决

老政策已不适应实际

2000年9月，《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》发布，建立了郑州市城镇职工基本医疗保险制度。

发展至今，郑州职工基本医疗保障体系已经比较完善，但也累积了一些问题亟待解决。比如，目前郑州城镇职工医保文件太多，政策分散在数十个文件中，收集整理、学习理解、解释运用都很有难度，有必要进行梳理整合，此外部分政策规定已经不适应当前工作实际，而且2011年《社会保险法》颁布实施后，郑州职工医保政策需要与之相衔接。

【变化】

参保范围、待遇水平等方面更明确

与2000年发布的《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》相比，《办法》对参保范围、待遇水平、欠费处理、各方责任等方面进行了进一步明确，同时增加了一些新的内容。

待遇标准显著提高

职工医保统筹基金最高支付限额从每年8万元提高到每年15万元，与省直职工医疗保险、城乡居民医疗保险保持一致。同时将职工商业补充医疗保险赔付额度从每年24万元提高到至少40万元。提高后，职工医保年度最高支付限额由原来的32万元提高到至少55万元。

加强灵活就业人员基本医疗保障

一是为灵活就业人员增加视同缴费年限，增强制度的合理性和公平性;二是拉近缴费基数，将灵活就业人员的缴费基数调整至在职职工缴费基数的平均值;三是统一缴费比例，将灵活就业人员的缴费比例从5.6%提高到10%，同时建立个人账户;四是取消灵活就业人员欠费后再次参保的等待期。

国有、集体企业工作过的退休人员

有机会参加职工医保

为在郑州国有、集体企业工作过，但因下岗、病退、无力缴费等原因，退休时未能参加职工医保的老工人建立参保制度。

加大用人单位不参保的违法违规成本

对欠缴医保费或未尽法定义务参加职工医保的用人单位，除补足医保费外，还要按规定承担职工欠费或未参保期间的医疗费用。

明确骗保行为，依法实施监督检查

《办法》明确了11种骗取医保基金支出和医保待遇的行为，基本涵盖了危害基金安全或造成基金损失的主要违法违规行为，为各部门、各单位依法实施医保基金监督检查提供了执法依据。

【解读】

市民关注的多项问题

专家一一解读

参保范围有哪些?

国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(统称“用人单位”)及其职工、退休退职人员和按规定领取失业保险金人员;

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(统称“灵活就业人员”);

曾在国有、集体企(事)业单位工作，并在我市已经领取基本养老金但未参加职工医疗保险的退休人员。

缴费标准是多少?

“用人单位”参保职工以本人上年度月平均工资收入作为本人月缴纳职工医疗保险费的缴费基数，缴费比例为2%;“用人单位”以全部参保职工月缴费基数之和作为本单位月缴纳职工医疗保险费的缴费基数，缴费比例为8%。

“灵活就业人员”以本市上年度在岗职工月平均工资的80%为基数缴纳职工医疗保险费，缴费费率为10%。

职工医疗保险参保人员按年缴纳职工商业补充医疗保险费，目前标准为每人每年130元。

住院报销比例怎么算?

起付标准按照不同类别定点医疗机构确定，社区卫生服务机构(包括乡镇卫生院)200元，一类(县级)医疗机构300元，二类(市级)医疗机构600元，三类(省级)医疗机构900元。参保人员在同一自然年度内出院后再次住院的，起付标准降低50%。

对于社区卫生服务机构、一类定点医疗机构、二类定点医疗机构、三类定点医疗机构住院医疗费用，统筹基金支付比例分别为，在职职工：95%、95%、90%、88%，退休人员：97%、97%、95%、93%。