药房托管反映“零加成”待完善

　　(记者赵敬菡)关于公立医院改革如何改，众说纷纭。长期研究中国医疗卫生体制的北大纵横管理咨询集团合伙人王宏志认为，国家的医改政策已经比较明晰，但也存在各自解读、认识不统一的问题，部分地方的改革案例采取了“各取所需”的做法。

　　医改的认识尚未统一

　　“大家对公立医院改革的认识并没有完全统一。”王宏志认为2012年的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》就对公立医院改革提出了八项任务，应当说目标和路径是清晰的，但各地的公立医院改革案例多数都选择了其中的几项试点，包括一些著名的改革案例在内，很少完整按八项任务开展改革试点的。起于2009年的本轮医改始终伴随着行政化和市场化的争论，“选择式”、“各取所需”式的改革案例必然带有行政化或市场化的色彩。

　　就公立医院改革而言，行政化主张采用以税收为主、直接补偿公立医院的筹资方式，也就是财政补给供方；要对公立医院进行非营利性改造，取消以药补医；实行严厉的药品审批、定价和采购制度；实行绩效工资为主、主要来源与财政拨款的薪酬体系。不难发现香港大学深圳医院案例和福建三明案例或多或少带有这个色彩。

　　市场化则主张应当采用以商保为主的筹资方式，政府只对弱势群体建立保障制度；对公里医院实行私有化改革，国家只保留少数公立医院；实行相对宽松的药品审批、定价和采购制度，取消药品集中采购和对医疗机构加成率的管制，建立一个充分竞争的医疗服务体系。早期的宿迁和近期的洛阳采用了类似的做法，不加任何限制地引进社会资本参与公立医院改革也受这主张影响。

　　“事实上，我们已经选择了以社会保险为主、补需方筹资方式，完全的市场化和行政化的都是不合适的”。王宏志认为，本轮医改最显著的成绩是初步建立了覆盖城乡居民的医疗保障体系。而根据《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，未来医疗卫生服务体系的发展目标是建立“以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元办医格局”。

　　“通过社会保险来筹资，由社会提供医疗服务”被有些专家总结为“社会化”，王宏志认为这是有别于市场化和行政化的改革路径，是中国模式最主要的特征之一。

　　尽管顶层设计已经相对明确，尽管“社会化”的理论也日趋完善，但市场化与行政化的争论始终未结束，选择式改革、各取所需式解读也层出不穷。医改亟待放下争论、统一认识。

　　公立医院改革的三条路径

　　王宏志认为，就公立医院而言，社会化改革的路径主要有三条。

　　首先，是医保支付制度改革。改变现在“按项目付费”的方式，实行总额预付、按病种付费、按人口付费。以此引导医疗机构的行为，增强医疗机构主动节约成本的积极性，避免过度医疗行为，提高运行效率。

　　其次，对现有公立医院的改革，既存量改革。大致有三个步骤：一是对公立医院实行法人治理，建立有效的激励与约束机制，落实医院的独立法人的地位。第二，改革公立医院的补偿机制，核心是取消以药补医，完善医保、财政、价格联动的补偿机制。第三，人事分配制度改革。实行去行政化改革，逐渐淡化、甚至取消事业单位的身份，实行岗位管理、合同管理。改革薪酬制度，让医生的收入与其服务价值相匹配，体现医务人员的价值。

　　再次，对增量的改革。也分为三个步骤：一是实行管办分开，改变政府既是裁判员又是运动员的局面，公平对待不同办医主体。第二，引导社会资本多元办医。引进社会力量参与公立医院改革、参与医疗机构的举办。第三，促进人才的流动。医生的流动是目前妨碍社会办医的一个很重要的瓶颈，因为医生的培养周期比较长的，如果没有足够数量的合格医生，社会办医是不能发展起来的。

　　“通过支付制度改革、存量的改革和增量的改革，可以建立一个有序竞争的医疗服务市场，实现兼顾公平与效率的目标。”王宏志说。

　　重视药房托管的起因

　　2014年春节前后，各地的“药房托管”如雨后春笋般纷纷出现，对药房托管的利弊之争也再次兴起。王宏志认为，人们不应当过多关注药房托管的利弊，更应当关注其再次兴起的根源，对相关政策设计进行完善。

　　王宏志认为，药房托管再次兴起与医院药品加成制度设计不合理有关，王宏志分别顺加作价政策、零加成政策与零加成合并总额预付政策进行了分析。

　　长期以来，我国公里医院实行药品“顺加作价”政策，药品的零售价在真实购进价的基础上加价15%。分析发现在顺加作价条件下，医院的药品的单位边际贡是0.15乘以采购价，不难发现采购价格越高边际贡献越大，“顺加作价政策鼓励用价格高的药，不利于降低药品价格，是违背医学规律和经济规律的。”王宏志说。

　　目前，我国的基本药物和部分改革试点医院采取了取消药品加成的政策，药品的零售价等于采购价，药品的单位边际贡献为零，医院药品使用量多少与价格高低和医院收益不再相关。应当说，取消药品加成对抑制医院的过度用药行为是有作用的，但在药价普遍虚高的背景下，取消药品加成遏制了医院降低药品采购价格、提高运行效率的积极性，“药品零加成政策符合医学规律，但违背了经济规律。”王宏志说。

　　为什么近期药房托管会一下子增多呢？“很重要的一个原因是因为药品的零加成政策导致价格机制失灵，面对普遍的药价虚高，医院被迫通过变通的方法压低药价。”王宏志认为，分析药房托管的利弊并不重要，重要的是完善公立医院的补偿机制，解决产生这一现象的根源。

　　公立医院补偿有没有更好的方式呢？王宏志认为北京等地的公立医院改革试点攻克了这一难题。作为北京公立医院改革试点第三方评估项目负责人，王宏志向记者介绍北京同时实行了取消药品加成和医保总额预付政策。此时药品单位边际贡献为药品采购价的负值，药品纯粹变成了医院的成本，药品采购价格越低，边际贡献越大，使用量越多，收益越少。

　　“应当说，配合总额预付的零加成政策既符合医学规律，又符合经济规律。”王宏志说，医院要降低药品的采购价格或者减少药品的使用数量，无需通过返利或药房托管就能在能够在经济上获利，药房托管的必要性大大降低。