全面梳理美国医师执业模式和医疗组织选择

　　近段时间，有关医生集团的讨论异常热烈，无论是体制外或体制内，专科或全科，独立执业还是联合开刀，讨论此起彼伏，大有医改新趋势之态。在现实一片火热的前提下，对于医生集团的形式、组织方式、对医生的要求、与商业的契合性等却鲜有较为全面的介绍，正在操作的人在做中学习，围观的人也是镜里看花，各有体会。

　　本文作者近日在美走访了多家医疗机构，深入了解医生与医院的组织关系，对医生集团的情况也有了更深层次的理解，在此梳理成文，以飨读者。

　　医生集团知多少

　　美国当今的医疗市场环境非常复杂，看病的每一个环节几乎都可以通过市场化的方式来运行。这虽然保障了患者的选择权，但也造成了极大的信息障碍——无论是医疗保险的选择，还是就诊场所、就诊医师、治疗场合的选择，莫不如此。医生集团作为医师执业形态的重要形式，伴随着医师执业或者开业的可选择性而出现，这与医疗的支付方式、医疗品质的强化、医疗运行效率的提升、医疗费用的紧张甚至是科学技术和药品、器械和设备等高速发展都可能有着莫大的联系，因此，要了解医生集团的形态，可以从对医师的执业或开业形式来梳理。

　　1单独开业(solo practice)

　　这是最通常的开业形式，也可称之为“单人医生集团”。这部分人数甚至占到全部医师总数的一半以上，这也是整个医疗领域最为普遍和显著的组织形式。

　　单独开业的医师通常自己开立新的诊所，或从已退休的医师这里接手已成立的诊所。单独执业的医师必须独立作业以及独自管理日常的营运，并与其他医师的业务没有交集。和其他非正式的会诊所不同的是，单独开业医师对自己的业务不但是医疗负全责，运营管理也要负全责(包括财务责任和业务的督导、营运以及病患的照护等)。整体而言，单独开业的医生通常也是独立经营者，但有时为了取得某些法律或税务上的有利条件，他们也会与其他组织进行多种形式的结合。比如很多全科诊所，为规避医疗风险，会和多个医院签约以方便病人的转运等。

　　2带有组织形式的执业

　　也称为最为开放的医生集团形式，混合了单独开业和团体执业优势的无壁垒的医生集团(group practice without walls)。这种医生集团的会员可以仍然维持独立的诊所，是独立的运营机构，但需要同意和体系内的其他成员分享医疗从业的数据(包括医嘱信息、账务信息，甚至于更为重要的财务营运权等)。

　　内部信息的公开化，为单独开业医师提供了很好的业务和运营管理学习、交流机制，既可降低运营成本，也可创造出各种联合和合并的机会。当然，也会带来不少潜在冲突，特别是如果涉及业务合并的内容，无壁垒的医生集团将不得不处理众多的法律文书。比如合伙同意书，成立有限责任公司来界定各方的权责。甚至于要成立专业的两合公司，处理相关的法律和财税关系。而无壁垒的医生集团，最重要的作用是打破单独开业医生无法和同行分享医疗和运营经验的直接产物。

　　3独立医师协会

　　这是与国内流行的医生集团模式最为相似的形式。这种模式下，大多数情况是医师或执业团体形成联合会的形式，通过参与者与协会的签约来约定双方的权利义务。医师可保留自己的独立性，也可获得管理式医疗的给付合同。这种模式主要帮助医生利用团体执业合同的优势，以获得更好的医疗费用支付，同时获得为加入管理式医疗保险计划的病人服务的机会。

　　这种组织一般是一个会员自己管理的自治团体，其中会员既可能是几个人，也可以是上千人甚至更多。比如凯撒医生集团的医师达到1.7万人之多。近年来，随着市场的发展，通过有效费用给付和医疗业务管理，很多运营良好的独立医师协会已证明其在管理式医疗发展上的独特价值。

　　通常，独立医师协会并不要求参会的医师整合他们之间的医疗业务运营情况，大部分医师会员都在统一的联合给付合约的前提下保持独立运营。独立医师协会根据与医师合约的排他性分为两类：单一排他性的医师协会和非排他性的医师协会。对于前者，医师加入协会意味着医师必须加入本协会所有的保险给付计划，后者则允许医师同时成为多个协会的成员，也允许医师经过不同的协会获得多个医疗保险给付的合约。

　　可以看出，独立医师协会向医师提供了一种集合性的商业运营架构，这样的架构为小型医疗服务体系提供了有效率的运营体系，也推动了很多独立医师协会最终成为专门的企业组织形式。如果有意愿，独立医师协会还可以成为法律允许的各种形式。

　　4单一专科医生集团(single-specialty group practice)

　　该类组织的发展是同一领域的专科医师的合伙执业，一般是两个或多个医师的联合执业。许多单一专科医生集团原本是多个单独开业的医生分工共享看诊和经营的实践，经过几年发展，其业务范围更为接近，最后决定将各自所有的业务合并。

　　在过去二十年中，专科经营团体的数量有剧增的趋势，反映了医疗事业的复杂性，作为当前最受欢迎的组织模式之一，单一专科经营的组织可由两个或上百个医师所组成。虽然原先是为相近的兴趣和诊疗范围所吸引，专科医生集团的成长可归因于管理式医疗的快速成长和降低成本的需求扩增。而单一专科医生集团则通过合并为医生提供了专业的业务和运营训练。随着单一医生集团的成长，许多诊疗、财务和营运方面的工作将会整合成更集中和具有规模效益的结构。

　　笔者留意到，单一专科医生集团甚至已发展出一些以经营为主要方向的专业团体。比如，有的是医生诊疗管理公司(PPMCs)，有的则是医生管理服务组织(MSOs)，医生与这些组织签约，以获得专门的管理技术服务、合同的运用以及资金来源、未来发展的机会等。无论哪种形式的单一专科医生集团，通常都会以法律规定下的企业或合伙人机制来运行。

　　5综合性多专科医生集团

　　在中国，为业内所熟知的那些美国医疗机构，大部分都是多年前成立的综合性多专科医生集团(multispecialty groups)，包括梅奥诊所、克利夫兰诊所，以及拥有类似传统或声望的医生团体。虽然上述团体的规模很大且为人所熟知，但大部分医生集团的规模实际要小得多，而且提供的综合性多专科治疗科目也很难说得上完整。一家综合性多专科医生集团通常拥有两个以上甚至多达上千位专业医师。

　　许多情况下，综合性多专科医生集团不断通过合并类似组织的方式发展成为更大规模的医生集团。这样做的动机主要包括：追求更好的品牌效果，市场竞争压力的驱动，规模化管理带来的财务收益，以及大型医疗组织更好的运作稳定性等。实际运行中，某些大型综合性多专科医生集团也和上市的盈利性医疗公司产生关联，甚至被并购，而另外一些大型多专科医生集团则会与其他非营利性医疗团体、组织联合以增强实力。这种集团的组织形式都是公司或合伙人的组织。

　　6医师-医院组织(PHO)

　　这是以医师和医院同时成为机构成员的组织形式，和国内的“医院”很像，同时涵盖复杂医疗最主要的两种资源，但是美国的PHO组织有非常显著的不同——它的医师和医院虽然在同一架构下，但明显分离开来。

　　这种组织成立的目的在于代表双方与医疗保险机构谈判以及签订集团性服务合约。医师-医院组织通常由双方的代表所管理，董事会通常由双方推荐同等代表人数组成。医院对于这种组织的推动特别有兴趣，因为可以藉此将医师与医院联合起来。

　　有些医师把这种组织当做取得保险合约和资金支持的一种方法，且可藉此将它们的兴趣与市场中的医院有效链接起来。由于市场内生分化带来的复杂性增加，以及第三方支付发展导致利用第三方集团协商需求的增加，医师-医院组织的数量在美增长很快。

　　随着增长的加快，也带来了某些明显的挑战，最为明显的就是资金的分配变得越来越复杂。由于PHO的出现本质上是整合医院与医生的专业发展上的动机兴趣，通常这种兴趣都要转化为如何分配合约所能带来的收益。如果要组织中的所有成员都能参与，还能对资金分配的结果满意，既存在数额上的满足性问题，也有各专业贡献度不一致带来的挑战，这都会给组织的运作特别是医师这一段的运作带来极大挑战，对于运营管理专业化的需求亦与日俱增。

　　7管理服务组织(MSOs)

　　这是支持开业医师运营的新型组织，通常不需要医师注册成为会员，更准确地说，它是一种医疗运营支持组织，是能提供专业管理技术的收费性服务组织。

　　某些管理服务组织模式甚至提供公司的财产权或是“所有权”(ownership)给医师们。这种组织一半由医院或是大企业特别是保险机构运营，提供两大主要管理服务：一般的医疗业务的管理支持以及照护的整体式管理支持。

　　医师可与管理服务组织签约，付费使用该管理服务组织的特定服务内容，在此前提下，管理服务组织负责雇佣所有从业的非医疗类职员(也包括护士、住院医师以及技术人员)，提供可靠的支持性服务，支援签约的执业医师由按服务收费的业务模式转型到管理式医疗付费的模式。

　　由于具有专业化的服务和成本管控能力，MSOs发展迅猛，得到了大力肯定，这种组织的法定构成可以区分为多种不同种类，通常由其投资公司的法定架构来决定，有保险公司主导，有医疗运营主导，也有照护模式主导，等等。

　　8更为整合性的组织

　　可以称为整合性的医疗网络转送系统，主要利用整合和联合的方式吸引医疗保险公司，并掌握谈判优势，以获得明显有利的医疗给付合约。这种网络可能由数个代表小规模医生组织的成员组成，联合签订一种专属性排他性的合约，这种组织在某些状况下也与医院相合作形成整合性的复合转送系统(IDS)。这是一种更为新型的整合医疗资源，无论是医生、医院甚或是保险等资源的新形式。

　　9特聘医师

　　医院和机构可以雇佣未受到医疗法规限制的医师提供医疗服务。美国各州对此种限制有独特的立法条文。比如加州，不允许医院代替医生收取诊断和治疗的费用，医院必须通过合约的方式与医师建立关联，这样也直接影响那些地区能够允许特聘医师的情形出现。

　　这种模式下，医师作为机构的雇员，通常由机构支领年薪或是获得费用补给。虽然某些人认为这种模式颇受限制，但比其他模式所遭遇的风险要小很多，不失为规避市场压力的好方法。聘雇条约中通常含有规定的工时以及期望的产值。由于医生是机构的合法雇员，因此其不能再与其他组织合作或者合伙取得其潜在的利益。

　　通过医师执业模式的梳理可以清晰看到，除了第9种特聘医师的情况，其他8种情形都可通过医师集团的方式来运营。如果单独开业的个体诊所不计算在内，将更复杂化和代表化的整合性医疗转送网络剔除，那么，可以称之为医师团体执业的医生集团模式还包括无壁垒医生集团、独立医师协会、单一专科医生集团、综合多专科医生集团、医生—医院集团、管理服务组织等6种形式。

　　现实中，很多机构特别是大型机构很难单一对号入座到某一种组织形式中去。比如业内比较熟悉的“凯撒模式”，它是一个大型的管理服务组织，能为医师提供管理服务，还拥有强大的病患资源。它也是医生-医院集团，旗下既拥有网络化的诊所和高等级医院，也涵盖综合性多专科和全科的医生集团，而所有这一切，也让其成为整合性的医疗转送网络系统。像凯撒这样的大型医疗机构，因为有排他性要求，所以对于高级别综合性的医生集团是可以提供很好的支持的，也能吸纳众多专业和数量的专业医师加盟。据悉，它的医生集团所注册的排他性执业医师已达1.7万余名，非常惊人。